Formulario de prueba Support Form (#5)ΔNombre del estudianteApellido del estudianteDirecciónFecha de NacimientoActa de Nacimiento FolioActa de Nacimiento LibroActa de Nacimiento Año No.Colegio de ProcedenciaGrado del Colegio de ProcedenciaGrado a inscribir– Seleccione –Infante – 1 añoPárvulo – 2 añosPre-kinder – 3 añosKinder – 4 añosPre-primario – 5 añosPrimer grado – 6 añosSegundo grado – 7 añosTercer grado – 8 añosCuarto grado – 9 añosQuinto grado – 10 añosSexto grado – 11 añosVive con (En caso de vivir con el tutor llenar los datos del mismo obligtoriamente)– Seleccione –PadreMadreTutorNombre del padreApellido del padreCédula del PadreDirecciónNivel de Estudios del PadreLugar de Trabajo del PadreOcupación del PadreEmail del PadreTeléfono ResidencialTeléfono de la OficinaTeléfono MóvilNombre de la MadreApellido de la MadreCédula de la MadreDirección de la MadreNivel de Estudios de la MadreLugar de Trabajo de la MadreOcupación de la MadreEmail de la MadreTeléfono ResidencialTeléfono de la OficinaTeléfono MóvilNombre del TutorApellido del TutorCédula del TutorDirección del TutorNivel de Estudios del TutorLugar de Trabajo del TutorOcupación del TutorEmail del TutorTeléfono ResidencialTeléfono de OficinaTeléfono MóvilNombre y Apellido (Pariente o Tutor que pueda ser contactado en caso de una Emergencia)CédulaDirecciónNacionalidadLugar de TrabajoTeléfono MóvilEmailNombre Persona Autorizada 1Apellido Persona Autorizada 1CédulaTeléfono MóvilDireccion de la persona autorizada (Persona 1)Nombre Persona Autorizada 2Apellido Persona Autorizada 2CédulaTeléfono MóvilDirección de la persona autorizada (Persona 2)Nombre Persona Autorizada 3Apellido Persona Autorizada 3CédulaTeléfono MóvilDirección de la persona autorizada (Persona 3)Datos médicos del alumno (Marque si el niño o niña ha padecido alguna de estas infecciones) Sarampión Tétanos Polio Otitis Hemofilia Malaria Varicela Difteria Tos ferina Fiebre tifoidea Epilepsia Hepatitis Rubéola Escarlatina Anginas Amebiasis Osteomielitis Amigdalitis Papera Neumonía Tuberculosis Anemia Meningitis Apendicitis Dengue Cólera Gripe AH1 N1 Migraña NingunaAlérgico a:Medicamento a tomar en caso de emergenciaEnfermedades que ha tenido el alumnoTipo de sangre:¿El alumno ha sido intervenido quirúrgicamente? Si No¿De que fue la cirugia?Fecha de la CirugíaNombres y Apellido del Médico de CabeceraTeléfono Móvil ARS o Compañía del Seguro MédicoNo. de PólizaAñada alguna otra información que pueda ser importante para enfermeríaEnviar Formulario
